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| Propose la candidature de |
| Nom de la personne ou de l’organisme mis en candidature : |
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| Adresse : |
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| Code Postale : |
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| Téléphone : |
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Pour le prix d’excellence suivant (cocher un seul prix) :
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| Prix Roland-Michener |
| Prix Roderick-Haig-Brown |
| Prix des anciens présidents décerné à un membre d’une assemblée législative |
| Prix commémoratif Doug-Clark |
| Prix Stan-Hodgkiss de l’amateur de plein air canadien de l’année |
| Prix du projet de conservation réalisé par des jeunes |
| Prix de mentorat des jeunes |
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Si vous soumettez la candidature d’une personne, veuillez indiquer si la contribution de cette personne titre de à la conservation de la nature était principalement à professionnel des ressources naturelles ou à titre de simple citoyen. Indiquez également le nombre d’années consacrées par cette personne à la conservation de la nature.
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| Nombre d’années : |
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Si vous soumettez la candidature d’un projet, veuillez fournir les renseignements suivants : |
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Titre du projet
: |
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| L’année au cours de laquelle ce projet a débuté : |
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| et l’année de parachèvement du projet : |
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| (Les projets non terminés de sont pas admissibles) |
| Coût total du projet : |
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| Nom, titre, adresse et numéro de téléphone du commanditaire ou de la personne directement associée à ce projet : |
| Nom: |
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| Titre: |
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| Adresse : |
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| Ville : |
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| Province : |
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| Code Postale: |
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| Téléphone : |
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Veuillez soumettre un sommaire dactylographié (limite de 10 pages) des réalisations et des contributions du candidat ou de la candidate à la cause de la conservation. Veuillez inclure tout renseignement pertinent – aliations et adhésions à des organismes, ppartenance à des conseils et comités, réalisations antérieures, prix d’excellence, distinctions ou mentions académiques, publications et articles, coupures de presse, photographies, etc., pour appuyer votre mise en candidature.
Notez bien que la décision du Comité des prix sera fondée sur votre sommaire, alors assurez-vous qu’il contienne le plus de enseignements possible au sujet du candidate.
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| Sommaire dactylographié : |
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Utilisez un formulaire distinct pour chaque mise en candidature et pour chaque prix d’excellence.
Si vous soumettez la candidature d’un projet, présentez un résumé des objectifs, des activités liées au projet, de l’ampleur de la participation des personnes, des résultats obtenus et des avantages du projet pour les espèces sauvages. Vous pouvez inclure des oupures de presse, des photographies, des diapositives, des vidéos, des articles de revues, etc., pour appuyer votre mise en candidature.
Les mises en candidature NE SERONT PAS prises en considération si elles ne sont pas accompagnées de renseignements susants.
Les mises en candidature reçues APRÈS la date limite indiquée ne seront prises en considération que l’année suivante.
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